IDE hospitalier coordinateur de parcours gériatrique

Les informations de profil figurent dans le descriptif du poste.

Les missions des IDE hospitaliers coordinateur de parcours gériatrique s'inscrivent dans le cadre de la mesure 5 du pacte de refondation des urgences paru en septembre 2019.
Cette mesure « Généraliser des parcours dédiés aux personnes âgées pour éviter les urgences » porte sur l'amélioration du parcours de soins des patients en favorisant les admissions directes en établissements de santé.
La crise sanitaire Covid a accéléré la mise en uvre de réponses par les établissements de santé aux besoins des établissements accueillant des personnes âgées, telles que la mobilisation d'appuis gériatriques, d'équipes mobiles, de dispositifs de télémédecine entre autres.
Pour aller plus loin dans la construction de trajectoires de soins plus fluides et en évitant les urgences autant que faire se peut, l'ARS Hauts-de-France souhaite poursuivre l'implantation de nouvelles modalités d'organisation et de travail partenariales interservices et territoriaux.
Ces missions sont d'améliorer le parcours (transitions entre dispositifs de soins et prise en charge) des patients en :
- organisant une trajectoire d'admissions directes en gériatrie et/ou dans une autre spécialité (des admissions directes pour les personnes âgées peuvent être organisées sur d'autres spécialités de l'établissement de santé);
- organisant des alternatives graduées à l'hospitalisation en gériatrie et/ou dans une autre spécialité ;dans les spécialités concernées par la thématique choisie ;
- renforçant les complémentarités territoriales nécessaires ;
- fluidifiant et/ou limitant les passages aux urgences.
Ce dispositif n'a pas pour vocation de gérer les situations d'urgences à domicile.

Prérequis:
Critères nationaux retenus pour définir les admissions directes non programmées issue du groupe de travail du ministère de la santé de 2020 :
- une admission qui se fait directement en service d'hospitalisation sans passage par le SAU,
- une admission qui fait suite à la demande d'un médecin (intervenue après consultation de visu, téléphonique ou de consignes données aux patients déjà suivis),
- une admission inopinée non prévue 48H avant sa réalisation effective,
- pour une demande de soins à visée diagnostique et thérapeutique ou palliative nécessitant un environnement hospitalier.

Le projet concerne les patients de 75 ans et plus dans leur parcours de soins hospitaliers, et les personnes de 65 ans et plus relevant de la psychogériatrie.
L'infirmier coordinateur des parcours de soins gériatrique contribue à l'efficience de la prise en charge interdisciplinaires des patients, pour cela il :
- facilite la continuité et la cohérence des soins entre ville et établissements de santé ;
- Facilite et/ou organise les rendez-vous et entrées programmées des patients dans les bonnes unités
de soins pour éviter des passages aux urgences, en concertation avec le médecin référent de l'unité
- participe à la détection des écarts constatés entre la demande initiale, les actions enclenchées et la mise en uvre de ces actions ;
- propose au médecin référent et/ou à l'équipe soignante du patient à domicile des mesures correctrices immédiates, et les met en uvre ;
- participe à la compilation et à l'analyse des écarts dans le cadre de la démarche continue d'amélioration de la qualité institutionnelle ;
- Collabore avec l'équipe médicale pour contribuer au suivi des prises en soin.
Les parcours intra-hospitaliers sont gérés au besoin par les équipes mobiles de gériatrie dont l'IDE coordinateur de parcours ne prend pas la place et les sorties restent organisées par les unités et service
social de l'établissement.

MISSIONS:
Mise en place et coordination du projet en lien avec les coordonnateurs de filière gériatrique :
- prise de contact pour se faire connaître et présenter le dispositif aux acteurs de ville concernés ;
- présentation du poste en interne auprès des acteurs hospitaliers dont HAD ;
- création d'outils de traçabilité et de suivi des patients afin de permettre la visibilité et la lisibilité de l'action ;
- présentation et communication autour du dispositif ;
- construction des partenariats pour assurer la coordination ville hôpital et HAD ;
- participation à l'évaluation du dispositif en lien avec l'ARS notamment en renseignant les outils de suivi mis à disposition.

Mission auprès des professionnels :
- Coordonner le parcours de soin en amont de la prise en charge hospitalière des patients avec l'acteur de ville qui a sollicité l'IDE (médecin traitant, autre PSL, DAC, .
) ;
- Prendre attache auprès du médecin traitant;
- Faire le lien au besoin avec l'EMG intra-hospitalière pour le parcours interne de la personne, le gestionnaire de lits, voire les services d'urgences ;
- Organiser au besoin la prise en charge avec un autre établissement de santé que celui qui porte l'IDE régulateur, voire avec le secteur psychiatrique si besoin ;
- Si possible conseiller une orientation vers les professionnels / partenaires au domicile (DAC, CLIC, SAD, etc.
) ainsi que ceux de la prise en soins à domicile avec des acteurs complémentaires dont HAD, CRT ou EGED ;
- Conseiller ou contribuer aux orientations en EHPAD (HTSH, HTM, .
), seul ou avec le DAC.

Mission auprès des patients et de ses aidants :
Au besoin, l'IDE régulateur peut être en contact avec l'usager ou les familles pour :
- analyser des informations et évaluer le degré d'urgence de la prise en charge ;
- identifier les besoins du patient ;
- contribuer au projet de soins en proposant des solutions adaptées à une situation ;
- échanger, informer et conseiller ;
- Obtenir le consentement des actions préconisées
s'assurer de l'effectivité des actions préconisées dans un contexte particulier et défini préalablement, notamment en rappelant les usagers ou familles, et hors des actions des EMG.
Cette activité devant rester à la marge par rapport aux autres missions de l'IDE.

Profil pressenti :
IDE avec
- une expérience professionnelle en gériatrie et/ou en coordination ;
- des bonnes connaissances du secteur gériatrique (sanitaire, social et médicosocial), de l'organisation et du fonctionnement des établissements de santé, des filières d'accompagnement des personnes âgées, de la prise en charge au domicile et des politiques publiques.
Compétences et qualités requises :
- capacités organisationnelles et relationnelles ;
- autonomie, esprit d'initiative, organisation et rigueur professionnelle ;
- sens de la communication et du dialogue ;
- capacité rédactionnelle ;
- esprit d'équipe et de collaboration ;
- disponibilité et adaptabilité ;
- maitrise des outils informatiques ;

Le poste est intégré :
- au pôle gériatrique de l'établissement ;
- ou s'il n'y a pas de pôle gériatrique rattaché au service d'urgences ou à une unité gériatrique ;
- ou en privé lucratif à une unité de soins comprenant une part importante de personnes âgées ;
- ou peut être mis à disposition d'un GCS dans certains territoires ;
- ou peut être mis à disposition du DAC dans certains territoires.
Liens fonctionnels : avec la filière gériatrique de territoire

Construction de liens avec différents dispositifs prioritaires, dont :
o SAS
o DAC dont EGED
o CRT
o HAD
o Tout dispositif pouvant faire du lien ville-hôpital